Términos comunes

A

Administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés)

Una organización que administra la parte de farmacia de la cobertura de un plan de salud para asegurar que el uso de medicamentos sea seguro y más económico. Express Scripts es un PBM miembro de la asociación nacional de PBM, la Pharmaceutical Care Management Association.

Año del plan

Periodo de cobertura de 12 meses en un plan de salud de grupo. Este periodo de 12 meses puede no coincidir con el año calendario.

Año de la póliza

Periodo de cobertura de 12 meses en una póliza individual. Este periodo de 12 meses puede no coincidir con el año calendario.

Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés)

Se conoce también como “revisión de la cobertura” y es un proceso que los planes de salud podrían usar para decidir si tu medicamento recetado estará cubierto. Los planes lo utilizan para ayudar a controlar los costos y asegurar que el medicamento que se ha recetado sea un tratamiento eficaz para la condición.

B

Beneficio

Término que se usa para referirse a los servicios cubiertos por tu seguro de salud. Express Scripts maneja tu “beneficio de farmacia” para tu empleador, tu plan de salud o tu patrocinador del plan.

C

Código nacional de medicamentos (NDC)

Un número exclusivo que el gobierno de los EE. UU. le asigna a cada medicamento con receta y sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) que está en el mercado. El código hace referencia a la concentración y forma de administración (si es líquido, comprimidos, cápsulas, etc.) y a los fabricantes o distribuidores. Se requiere este número en el formulario de Express Script para reembolso de medicamentos recetados/reclamo de coordinación de beneficios.

Coordinación de beneficios (COB)

Si estás cubierto por dos o más planes de salud, mediante este proceso se decide el monto que cada plan paga por un reclamo.

Copago

Un monto establecido en dólares que pagas de tu propio bolsillo por tu medicamento. Tu copago se establece en tu plan.  

Tu copago es distinto de tu coseguro. Obtén información sobre el coseguro.

Copago total anual

El monto total de copago que destinas a recetas durante un periodo de un año.

Ejemplo:

  • Tu copago es $7 por un suministro de medicamento para 3 meses con servicio de farmacia con entrega a domicilio de TRICARE.
  • Repones este medicamento cada tres meses, es decir que tienes 4 suministros al año.

Tu copago total anual es $7 x 4 = $28.

Coseguro

El costo parcial que pagas por tu medicamento cada vez que surtes una receta. El monto que pagas se establece en tu plan y es un porcentaje del costo total.

Ejemplo

  • El precio de tu medicamento es $100.
  • Tu coseguro es del 20%.
  • Tu pagas $20 por el medicamento.

Tu coseguro es distinto de tu copago. Obtén información sobre el copago.

Cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés)

Una cuenta de ahorros que puedes abrir si tienes un plan de salud con un deducible alto. Una HSA te permite reservar dinero antes de la deducción de impuestos para pagar determinados costos médicos, como deducibles, copagos y coseguros. Puedes transferir el saldo sin usar para el año siguiente y cambiar el monto que destinas a la cuenta en cualquier momento del año.

Cuenta de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés)

Una cuenta creada a través de tu empleador que puedes usar para pagar determinados costos de desembolso médicos utilizando dólares libres de impuestos. Tú decides cuánto dinero pones en tu FSA, hasta un límite establecido por tu empleador. Tu empleador también puede poner dinero en la cuenta. No pagas impuestos por ese dinero. Puedes usar tu FSA para pagar costos de cuidado de la salud, como deducibles y copagos del seguro.

Cuenta de reembolso de salud (HRA, por sus siglas en inglés)

Una cuenta que ofrecen los empleadores y brinda reembolsos libres de impuestos por costos médicos calificados hasta un monto fijo anual en dólares. En muchos planes HRA, puedes transferir los montos no utilizados del año en curso y usarlos al año siguiente. También podrías escuchar hablar de las HRA como Acuerdos de reembolso de salud (o de cuidado de la salud).

Cuidado primario

Una variedad de servicios de salud que abarcan prevención, bienestar y tratamiento de lesiones y condiciones comunes. Los proveedores de cuidado primario incluyen a médicos generalistas (GP, por sus siglas en inglés), enfermeros y asistentes de médicos.

Cuidador

Persona, voluntaria o pagada, que ayuda con las necesidades de otra persona que no puede valerse por sí misma. Esto abarca una amplia variedad de necesidades; desde las actividades cotidianas (comer, bañarse, vestirse) hasta ayuda con necesidades según se requieran (como hacer compras y trámites). Si quieres que un cuidador maneje tus medicamentos y tu cuenta de Express Scripts en línea, debes nombrar a esa persona como “cuidador designado” en la página Agregar un cuidador del menú Cuentas. Si eres cuidador y tienes un poder legal general (POA, por sus siglas en inglés) otorgado por una persona, de todas maneras tu cliente debe designarte como cuidador en la página Agregar un cuidador del menú Cuentas.

D

Deducible

El monto total que debes pagar antes de que tu plan empiece a pagar parte de los costos de tu receta. Este monto varía según el plan. 

Días de suministro

La cantidad de días para los cuales el médico te receta el medicamento. Hay límites para la cantidad máxima de días, según el tipo de medicamento, el motivo por el que lo tomas y las pautas de tu plan de recetas. 

  • Si tu plan incluye la entrega de medicamentos a largo plazo, tu médico te recetará la máxima cantidad de días de suministro permitida por tu plan.
  • Si tu plan incluye la opción de obtener determinados medicamentos a largo plazo a través de farmacias de la red local, puedes verificar la cobertura y el precio utilizando nuestra herramienta Precio de un medicamento y estableceremos los días de suministro en el valor máximo permitido por tu plan.

Dosis diaria total

La cantidad total de un medicamento que usas en el transcurso de 24 horas. Tendrás que conocer este número para obtener información del precio de tu medicamento a través de nuestra herramienta Precio de un medicamento.

Para calcular tu dosis diaria total, multiplica la cantidad de medicamento por el número de veces que lo tomas cada día.

Ejemplo

  • Tomas 2 comprimidos 4 veces al día.
  • Tu dosis diaria total es 2 x 4 = 8.

F

Farmacéutico certificado

Persona con capacitación especial en medicamentos y que cuenta con la certificación necesaria para ejercer la actividad otorgada por un consejo profesional nacional y estatal. Los farmacéuticos de Express Scripts están certificados y muchos tienen capacitación adicional para asesorar sobre medicamentos para tratar:

  • Asma
  • Artritis
  • Cáncer
  • Depresión
  • Diabetes
  • Enfermedad cardíaca
  • Presión arterial alta
  • Colesterol alto
  • Dolores de cabeza tipo migraña
  • Condiciones de salud de la mujer

Farmacia de especialidad

Los medicamentos de especialidad se usan para tratar condiciones complejas y de largo plazo. Por lo general, se deben conservar o manipular de forma especial. Las personas utilizan medicamentos de especialidad para condiciones como la esclerosis múltiple, la artritis reumatoide o la hemofilia. Si estás usando un medicamento de especialidad, puedes encontrar servicios a través de nuestra farmacia especializada Accredo.

G

Gasto de desembolso

El dinero que pagas de tu propio bolsillo por tu medicamento antes de que tu plan cubra el resto del costo.

H

Health insurance

A contract that requires your health plan to pay some or all of your healthcare costs in exchange for a fee (this is called a “premium”). Your health insurance is divided into two parts:

  • services — this includes things such as doctor appointments, hospital visits, and some medical supplies.
  • prescription medicines — this includes your medicine and supplies related to your prescription. Your prescription plan from Express Scripts (also called a “pharmacy benefit”) is the part that covers your prescription medicines and supplies. 

Healthcare Reimbursement Account (HRA)

An account offered by employers that provides tax-free reimbursement for qualified medical costs up to a fixed dollar amount each year. In many HRA plans, you can roll over your unused amounts from the current year to use in the next year. You might also hear HRAs called Health (or Healthcare) Reimbursement Arrangements.

Health Savings Account (HSA)

A savings account you can set up if you have a high-deductible health plan. An HSA lets you set aside pre-tax money to pay for certain medical costs, such as deductibles, copayments, and coinsurance. You can roll over your unused balance into the next year and change how much you contribute to the account at any point during the year.

I

Inscripción abierta o periodo de inscripción abierta

Periodo durante el cual te puedes inscribir en un plan de seguro de salud. Este periodo se establece en tu plan. Puedes cambiar la cobertura de tu plan de salud al producirse determinados eventos en tu vida, como casarte, tener un bebé o perder otra cobertura de salud. Esto a veces se denomina "eventos calificados".

L

Límite de cantidad

La cantidad máxima de un medicamento que un plan de salud cubre durante un período determinado. Estos límites se establecen por razones de seguridad y para ayudar a reducir costos. Si tu médico te receta más medicamento del que permite tu plan, tendrá que comunicarse con el plan para aprobar la cantidad.

Lista nacional de medicamentos con receta preferidos (NPF, por sus siglas en inglés)

Una lista de medicamentos con receta es aquella que incluye los medicamentos cubiertos por tu plan de salud. La Lista nacional de medicamentos con receta preferidos de Express Scripts incluye los medicamentos que recomendamos para tratar diversas condiciones. Algunos planes usan nuestra NPF, mientras que otros modifican la lista de medicamentos que cubren.

Express Scripts revisa sus NPF todos los años, teniendo en cuenta las observaciones de investigaciones acerca del valor médico de los medicamentos y sus costos. El proceso de revisión de la NPF y las actualizaciones anuales pretenden dar a los miembros acceso a los medicamentos más eficaces a los precios más bajos posibles. Tu médico siempre toma la decisión definitiva sobre el mejor medicamento para ti.

M

Medicamento a largo plazo

Cualquier medicamento que tengas que recibir durante tres meses o más para controlar los síntomas o prevenir las complicaciones de una condición. Algunos ejemplos de condiciones que podrían requerir el uso de medicamentos a largo plazo son: presión arterial alta, colesterol alto, diabetes, artritis, condiciones cardíacas y dolor prolongado.

Medicamento de mantenimiento

Otro término para “medicamento a largo plazo.”

Medicamento de marca

Medicamento que una empresa vende con un nombre específico o una marca comercial y que está protegido por una patente.

Medicamento compuesto

Medicamento con distintos ingredientes combinados juntos para adaptarlo a necesidades individuales. Una vez mezclados, los medicamentos compuestos no tienen la aprobación de la FDA.

Medicamento genérico

Un medicamento con receta o sin receta (OTC, por sus siglas en ingles) que tiene el mismo principio activo que la versión de marca que está en el mercado. Los medicamentos genéricos con frecuencia son una opción de menor costo que sus versiones de marca. Pueden ser idénticos al medicamento de marca o un:

  • equivalente genérico: es similar al medicamento de marca y tiene el mismo principio activo, pero los ingredientes inactivos son distintos.
  • alternativo genérico: tiene un principio activo distinto al medicamento de marca, pero un efecto clínico similar en el cuerpo.

Puedes obtener más información sobre los medicamentos genéricos en la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.

N

Número de confirmación

El número que le asignamos a cada pedido que haces. Este número nos ayuda a encontrar tu pedido en nuestro sistema si necesitas consultarnos sobre él.

Número de factura

El número que ponemos en el paquete cuando te enviamos medicamentos. Si tu pedido se envía en más de un paquete, tendrás más de un número de factura.

O

One-month supply

The amount of medicine you use during a one-month period. In most cases, your doctor will prescribe a one-month supply or less for short-term medicine.

Open enrollment or open-enrollment period

The period of time during which you can enroll in a health insurance plan. This period is set by your plan. You can change your health plan coverage during certain life events, such as getting married, having a baby, or losing other health coverage. These are sometimes called "qualifying events."

Out-of-pocket expense

The money you pay out of your own pocket for your medicine before your plan covers the rest of the cost.

P

Prevención

Acciones destinadas a prevenir enfermedades; por ejemplo, revisiones y pruebas de detección de rutina.

Prima

El monto que pagas por tu cobertura de seguro de salud; puede ser mediante un pago único o en cuotas.

Programa de pago extendido (EPP, por sus siglas en inglés)

Te permite pagar los medicamentos recetados que te envían en tres pagos mensuales (cuotas), en lugar de pagar el monto total de una sola vez. Cada pago mensual se procesa automáticamente utilizando el método de pago que elijas.

Ejemplo: solicitas un medicamento recetado que cuesta $90 y eliges pagar con tarjeta de crédito. Con el EPP, efectuarías 3 pagos mensuales, de la siguiente manera:

  • Primer pago: En el momento de enviar tu medicamento recetado, cargaremos $30 a tu tarjeta de crédito.
  • Segundo pago: 30 días después de haber enviado tu medicamento recetado, cargaremos otros $30 a tu tarjeta de crédito.
  • Tercer pago: 60 días después de haber enviado tu medicamento recetado, cargaremos los últimos $30 a tu tarjeta de crédito.
El EPP no cubre los costos de envío acelerado. Si optas por el envío acelerado de tu pedido, el costo total del envío se facturará con tu primer pago.

Q

Quantity Limit

The maximum amount of a medicine a health plan covers during a certain period of time. These limits are set for safety reasons and to help reduce costs. If your doctor prescribes more medicine than your plan allows, the doctor will have to contact the plan to approve the amount.

R

Receta (Rx)

Instrucción escrita que un profesional médico certificado otorga para un medicamento. La abreviatura de receta es Rx.

Receta electrónica

Es un proceso que los médicos pueden usar para enviar una receta a una farmacia utilizando una red segura.

Reclamo

Solicitud de pago que tú o tu proveedor de cuidado de la salud le envían a tu seguro de salud. Esta solicitud es para cualquier servicio que consideres que podría estar cubierto por tu plan.

Red de farmacias

Un grupo de farmacias que trabajan juntas para ayudar a mantener el costo de tus medicamentos lo más bajo posible. En la mayoría de los casos, pagarás menos por un medicamento en una farmacia dentro de la red que en una farmacia fuera de tu red.

Referido

Una orden escrita de tu médico de cuidado primario para que consultes a un especialista u obtengas determinados servicios médicos. Si no obtienes primero un referido, tu plan podría no pagar los servicios.

Renovación

Cuando una receta se vence, un médico tiene que renovarla. Una renovación es una receta nueva, incluso aunque sea para el mismo medicamento y la misma dosis que estabas usando. Es posible que tu médico desee programar una cita o tener los resultados de algunas pruebas antes de renovar tu receta. Esto ayuda a asegurar que el medicamento siga siendo el tratamiento adecuado para tu condición. Aunque muchas personas consideran que una renovación es simplemente otra reposición de un suministro, una renovación es algo diferente, ya que se trata de una receta nueva.

Número de Rx (número de receta): un número exclusivo que se le da a cada receta. El número está en la etiqueta del medicamento recetado.

Reposición

Cuando tu médico te hace una receta, puede incluir una determinada cantidad de reposiciones. Esto significa que puedes seguir reponiendo el medicamento hasta el vencimiento de la receta. Cuando tu receta se vence, es necesario renovarla para poder obtener una reposición del suministro.

Revisión de la cobertura

Consulta Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés).

S

Seguro de salud

Un contrato que requiere que tu plan de salud pague la totalidad o parte de tus costos de cuidado de la salud a cambio de un cargo (llamado “prima”). Tu seguro de salud se divide en dos partes:

  • los servicios, que incluyen por ejemplo las citas con un médico, las visitas al hospital y algunos suministros médicos.
  • los medicamentos recetados, que incluyen los medicamentos y los suministros relacionados con tu receta. Tu plan de recetas de Express Scripts (también llamado “beneficio de farmacia”) es la parte que cubre tus suministros y medicamentos recetados. 

Suministro de cortesía

Si tomas un medicamento para tratar una condición a largo plazo (que dura 3 meses o más), entonces tu plan de recetas podría aplicar determinadas pautas que afectan el precio de tu medicamento y la forma en que lo obtienes. Un “suministro de cortesía” es la cantidad de suministros y reposiciones que puedes pedir antes de que se apliquen todas estas pautas.

Estas pautas incluyen factores como el tipo de medicamento, la forma, la cantidad que recibes, la farmacia o red de farmacias que usas, entre otros. Una vez que hayas alcanzado el límite de tus “suministros de cortesía” tendrás que seguir las pautas de tu plan para obtener el medicamento y así evitar el pago de un precio más alto. 

Suministro para 1 mes

La cantidad de medicamento que usas durante un periodo de 1 mes. En la mayoría de los casos, tu médico te recetará un suministro para 1 mes o menos para medicamentos a corto plazo.

Suministro para 3 meses

La cantidad de medicamento a largo plazo que usas durante un periodo de 3 meses. En la mayoría de los casos, las recetas de medicamentos a largo plazo se hacen para un suministro de 3 meses. La cantidad real o los días de suministro que recibas dependen de las pautas de tu plan.

Sustancia controlada

Término que se usa únicamente para medicamentos o drogas ilegales que tienen un alto riesgo de causar daño. Significa que el medicamento requiere la receta de un médico y que su uso está restringido por ley (Ley de sustancias controladas). El término abarca medicamentos como los opioides. No se aplica al tabaco ni al alcohol.  

T

Tratamiento escalonado

Proceso diseñado para ayudar a controlar los costos elevados de los medicamentos. Si tu plan aplica el proceso de tratamiento escalonado para tus recetas, tendrás que intentar con un medicamento de costo más bajo, que esté comprobado que trata de manera eficaz tu condición, antes de que se cubra un medicamento de costo más alto. Si el medicamento de costo más bajo no trata tu condición de manera eficaz, la cobertura de tu plan te “escalonará” a uno de costo más alto para encontrar un medicamento que trate tu condición de manera eficaz con el costo más bajo posible.

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